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Fertilização In Vitro (FIV)

 

     A Fertilização in vitro seguida da Transferência de Embriões, ou simplesmente FIV/ETE, consiste na técnica segundo a qual o zigoto ou zigotos continuam a ser incubados in vitro no mesmo meio em que surgiram, até que se dê a sua segmentação.

     O embrião ou embriões resultantes (estágio de 2 a 8 células) são, então, transferidos para o útero ou para as trompas.

 

     Difere da ZIFT pelo facto da transferência ocorrer após a segmentação do zigoto, quando este já é denominado de embrião.

 

     Cerca de 71% dos procedimentos em RA utilizam a fertilização in vitro com óvulos da própria paciente.

 

 

Indicações Femininas

 

     Disfunção ovulatória moderada a severa;

     Obstrução tubar;

     Falhas de gravidez após ciclos de IUI.

 

 

 

Indicações Masculinas

 

     Défice ligeiro da qualidade do sémen.

 

 

 

Indução do crescimento folicular (hiperestimulação controlada do ovário)

 

     Indução do crescimento folicular com a administração subcutânea das hormonas antagonista/agonista hipotalámico e FSH.

     O crescimento folicular é monitorizado por análises sanguíneas (estradiol) e ecografias, cujos resultados também permitem ajustar as doses dos medicamentos.

     Geralmente demora 1-2 semanas. Há boa resposta quando vários folículos (3-8 por ovário) atingem 17 mm.

Riscos

 

     Síndrome de hiperestimulação do ovário (<5%). Pode ser prevenido com a vigilância acima descrita. A maioria (>95%) não necessita de internamento hospitalar.

 

 

 

Indução da maturação ovocitária e da ovulação

 

     Administração da hormona hCG ou LH (injecção única intramuscular) quando os folículos atingem 17 mm.

     Sob a sua acção, ocorre a maturação genética dos ovócitos e o crescimento final dos folículos até 20-30 mm de diâmetro.

 

 

 

Aspiração dos folículos ováricos (dia 0)

     Por ecografia endovaginal, até 36h após a hCG. Efectua-se sob ligeira sedação endovenosa por anestesista.

     É uma técnica indolor que demora cerca de 5 minutos por ovário.

 

 

 

Progesterona intravaginal (dia 0)

 

     A progesterona (comprimidos vaginais) prepara o endométrio para a implantação. Na altura da transferência embrionária, o endométrio deve ter uma espessura de 12-14 mm (mínimo de 8 mm) e um aspecto trilamelar na ecografia.

     Os comprimidos vaginais aplicam-se de 8/8h até à 12ª semana de gravidez. Deve ser interrompida se surgir menstruação ou se o doseamento hormonal da implantação for negativo.

 

 

 

 

Colheita e preparação dos espermatozóides (dia 0)

 

     Como IUI. Se a colheita falhar, em vez de FIV efectua-se microinjecção (ICSI), com obtenção dos espermatozóides por MESA ou TESA.

 

 

 

Técnica laboratorial da FIV (dia 0)

 

     Numa placa de cultura, colocam-se os folículos e espermatozóides (fracção swim-up) numa concentração de 50.000 por folículo ou por ml.

     A fecundação e o desenvolvimento embrionário ocorrem in vitro numa incubadora.

 

                                                             

 

 

Qualidade embrionária

 

               Embriões de dia 2-4

     Excelente (grau A): embriões com blastómeros de diâmetro similar e 0% de fragmentos.

 

     Boa (grau B): embriões com <25% de fragmentos.

 

     Insuficiente (grau C): embriões com 25-50% de fragmentos. Só se devem transferir embriões C na ausência de embriões A/B, porque contêm uma maior percentagem (93%) de anomalias genéticas

 

     Má (grau D): embriões com >50% de fragmentos. Não devem ser transferidos, porque possuem (100%) anomalias genéticas.

 

 

               Embriões de dia 5-6

     Excelente (grau A): massa celular interna atinge pelo menos 2/3 do raio com ausência de células degenerativas; presença de trofoblasto contínuo e fino sem células degenerativas; presença de zona pelúcida fina.

 

     Boa (grau B): massa celular interna 1/3-2/3 do raio com ausência de células degenerativas; presença de trofoblasto contínuo e fino sem células degenerativas; presença de zona pelúcida fina.

 

     Insuficiente (grau C): massa celular interna 1/3-2/3 do raio e/ou presença de algumas células degenerativas; trofoblasto mal diferenciado (descontínuo, ou espesso ou com algumas células degenerativas); zona pelúcida espessa.

 

     Má (grau D): massa celular interna <1/3 do raio; presença de múltiplas células degenerativas; trofoblasto mal diferenciado (descontínuo, ou espesso ou com múltiplas células degenerativas); zona pelúcida espessa.

 

 

 

Dia da transferência dos embriões

 

     Dia 1: opcional.

     Dia 2: se há ≤4 zigotos (0,70x4=2,8);

     Dia 3: se há pelo menos 5 zigotos (0,60x5=3);

     Dia 5: se há pelo menos 6 zigotos (0,3x6=1,8).

 

 

 

Número de embriões a transferir

 

     Embriões de dia 1: 3-4 se <35 anos, 4-5 se ≥35 anos ou se já efectuou 2 ciclos FIV sem gravidez.

 

     Embriões de dia 2: 2-3 se <35 anos, 3-4 se ≥35 anos ou se já efectuou 2 ciclos FIV sem gravidez.

 

     Embriões de dia 3: 2 se <35 anos, 3 se ≥35 anos ou se já efectuou 2 ciclos FIV sem gravidez.

 

     Embriões de dia 5: 1 se <35 anos, 2 se ≥35 anos ou se já efectuou 2 ciclos FIV sem gravidez.

 

                                                               

Imagens ultra-som com o cateter a

entrar e a deixar os embriões

 

 

 

Taxas de gravidez

 

               Mulher <39 anos de idade

     6% - Embriões de dia 1: ovócitos fecundados, embrião de 1 célula ou zigoto.

     19% - Embriões de dia 2, com 4 células.

     27% - Embriões de dia 3, com 8-12 células.

     35% - Embriões de dia 4, com 64 células ou mórula.

     42% - Embriões de dia 5, com 250 células ou blastocisto.

 

 

               Mulher ≥39 anos de idade

     10-15%.

 

 

               Taxas de gravidez gemelar

     20-25%. Pode ser nula se só se efectuar transferência de um blastocisto ou de 1-2 embriões (de dia 2 ou de dia 3).

 

 

 

 

 

 

 

Transferência de embriões

 

     Os embriões são transferidos para a cavidade uterina (transferência intra-uterina) num cateter, sob controlo ecográfico. É um processo indolor que demora cerca de 5 minutos.

     Os embriões são libertados 1 cm abaixo do fundo uterino, à saída das trompas. Após a transferência, o cateter é avaliado no laboratório para confirmar que os embriões foram correctamente depositados na cavidade uterina.

 

     Nos casos em que não se consegue introduzir o cateter no colo uterino e nos casos em que os embriões não implantam, por anomalia molecular dos receptores do endométrio, pode efectuar-se a introdução dos embriões directamente no endométrio (transferência trans-endometrial). Neste caso, a taxa de gravidez é menor devido à reacção inflamatória da picada. Trata-se de um procedimento indolor e sem complicações, efectuando-se sob controlo ecográfico.

 

     No tratamento, a transferência de embriões é o passo mais crítico em relação às taxas de gravidez, logo a seguir à qualidade e ao número dos embriões transferidos. A transferência de embriões não corresponde à implantação.

 

     A implantação embrionária é um processo natural que ocorre ao 8º dia do desenvolvimento embrionário pré-implantação. Ou seja, se a mulher efectuar a transferência embrionária ao 3º dia, os embriões permanecem na cavidade uterina a desenvolverem-se até ao 8º dia, altura em que, eventualmente, adquirem a capacidade de penetrarem para dentro do endométrio.

 

     Período de repouso após a transferência dos embriões é de 30 minutos, deitada.

     Após a transferência de embriões, a mulher não necessita de permanecer deitada nem de ficar em casa em repouso.

 

     Medicação após a transferência dos embriões deve ser de antibiótico profilático, ácido fólico (protecção contra defeitos do sistema nervoso do feto), ácido acetilsalicílico ou corticóide em baixas doses.

 

 

 

 

 

Detecção da Gravidez

 

               Gravidez Bioquímica (implantação)

     Doseamento sanguíneo da hormona hCG no sangue ao 12-14º dia após a transferência dos embriões (positiva se ≥20 U). Esta hormona é segregada pelo trofoblasto (células responsáveis pela implantação, secreção da hCG e formação da placenta) e não pelo epiblasto (células que originam o feto), pelo que, em certos casos (10%), o teste pode ser falsamente positivo, ou seja, ter ocorrido implantação de um embrião sem capacidade de originar um feto.

 

 

               Gravidez Clínica

     Ecografia que avalia a presença de placenta, líquido amniótico e feto com batimentos cardíacos à 5-7ª semana da gravidez.

 

     Existe uma taxa elevada de abortos espontâneos do primeiro trimestre (14-18%; expulsão espontânea de embriões com anomalias genéticas ou por defeitos da placenta), pelo que apenas após as 12 semanas (gravidez evolutiva) é que a gravidez é mais segura.

 

 



 Este site foi feito no âmbito de um trabalho de Área de Projecto realizado pelos alunos do 12ºE da Escola Secundária da Sé - Guarda
Última actualização: 18/05/07.