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Infertilidade Feminina

 

INTRODUÇÃO

 

     Cinco hormonas chaves têm a função química de controlo do sistema reprodutivo.

     O hipotálamo, uma área do cérebro, liberta inicialmente o GnRH (gonadotropin-releasing hormone). Esta liberação, estimula a glândula da hipófise a produzir FSH (follicle-stimulating hormone) e LH (luteinizing hormone), os quais estimulam os ovários a produzir Estrogénios e Progesterona, completando, assim o quinteto hormonal necessário para que ocorra gravidez.

 

     Os ovários, por ocasião do nascimento, possuem entre 200.000 e 400.000 folículos (local nos ovários onde estão os óvulos). Estes folículos possuem o material necessário para produzir um óvulo maduro, pronto para a fecundação.

     Após a puberdade, com o início dos ciclos menstruais, o FSH estimula vários folículos até o amadurecimento num período de duas semanas até os óvulos atingirem o tamanho três vezes maior. Neste período, o FSH também sinaliza aos ovários a produzirem estrogénios, que atingem um pico aproximadamente no 14º dia estimulando uma onda de LH.

     O LH possui dois importantes papéis:

     Primeiro estimula a ovulação provocando a ruptura do folículo dominante, libertando o seu óvulo numa das duas trompas

     Em seguida, o LH provoca modificações no folículo transformando-o em corpo lúteo, um tecido amarelado que produz Progesterona. Esta, por sua vez, provoca um espessamento das glândulas endometriais, iniciando a secreção de nutrientes para alimentar o óvulo fecundado.

     Se o óvulo é fecundado, este invade o tecido do útero, ou endométrio, e então inicia o seu desenvolvimento.

     No local de implantação forma-se a placenta, que é um espesso tecido de vasos sanguíneos onde um óvulo fertilizado pode prender-se e desenvolver-se.

     A placenta inicia a produção de várias hormonas, dos quais destacamos a Gonadotropina Coriónica Humana ou hCG.

     O corpo lúteo continua a produzir Progesterona e Estrogénio. Se o óvulo não é fecundado, o corpo lúteo degenera e o estrogénio e a progesterona, caem na circulação.

     Finalmente, a linha endometrial “destrói-se” e é eliminada durante a menstruação.

 

     A fecundação do óvulo ocorre nas trompas. Após a ejaculação o espermatozóide penetra nas trompas e sobrevive por três dias, e pode fecundar o óvulo em qualquer época durante este tempo. O óvulo, a menos que fecundado, somente sobrevive 12 a 24 horas.

     A gravidez ocorre com maior probabilidade quando a relação sexual acontece por volta do dia da ovulação. Dois a quatro dias depois o óvulo fecundado move-se da trompa para dentro do útero onde é implantado no endométrio e inicia-se os nove meses de gestação.

 

 

 

CONCEITO E FREQUÊNCIA

 

     A Infertilidade Primária é a incapacidade da mulher conceber após um ano de relações sexuais regulares e desprotegidas.

     Quando a mulher é capaz de engravidar, porém não consegue levar esta gravidez ao termo (aborto), a essa condição chamamos de Infertilidade Secundária.

     A Infertilidade é um problema que afecta um em cada seis casais.

 

     Naturalmente 80% dos casais concebem num ano de relações sexuais desprotegidas, sendo que somente 15% no primeiro mês e cerca de 60% após seis meses.

     Estimativas mostram que 10.2% das mulheres com idade entre os 15 e os 44, ou seja, cerca de 6.2 milhões, possuem algum impedimento à sua fertilidade.

     Outra observação é que cerca de 25% das mulheres observam, durante a sua vida reprodutiva, algum período de Infertilidade.

 

     Cerca de 50% dos casais que procuram um especialista poderão engravidar no período de dois anos com o tratamento apropriado da mulher, do homem, ou de ambos.

     Apesar da ênfase à Infertilidade Feminina, é importante da mesma forma examinar o homem.

     Homens e mulheres são responsáveis por 40% dos casos de Infertilidade, o restante 20%, cabe a ambos ou a causa é desconhecida.

 

 

 

 

FACTORES DE RISCO

 

               → Idade

     A idade da mulher, ou mais especificamente, a idade do seu óvulo, desempenha um importante papel na Infertilidade.

     Aos 25 anos, a chance de engravidar nos primeiros seis meses de tentativa é 75%; aos 40 é somente 22%.

     Este decréscimo na fertilidade parece ser devido a uma alta taxa de anomalias cromossómicas que ocorrem nos seus óvulos quando a idade aumenta.

 

 

               → Obesidade ou exercícios em excesso

     Os ovários são a maior fonte dos Estrogénios, porém, cerca de 30% é produzido nas células adiposas.

     Para o processo de concepção um balanço hormonal normal é essencial, não é surpresa que o excesso de peso, ou o baixo peso excessivo, podem contribuir para Infertilidade.

     Níveis de gordura corporal 10% – 15% acima do normal podem contribuir para Infertilidade, com uma sobrecarga de Estrogénios lançados no ciclo reprodutivo.

     Níveis de 10% a 15% abaixo do normal podem dificultar completamente o processo reprodutivo.

     Mulheres com distúrbios alimentares, como a anorexia nervosa ou bulimia, ou aquelas em regime de muito baixa caloria, são de risco, especialmente se as menstruações são irregulares.

     Mulheres totalmente vegetarianas também podem ter dificuldades se faltarem nutrientes importantes, como as vitaminas B12, zinco, ferro, ácido fólico.

     Corredoras de maratonas, dançarinas, e aquelas que se exercitam muito intensamente, podem perceber que há anomalias no seu ciclo menstrual.

     Diminuição da gordura corporal contribui para irregularidades menstruais em atletas de competição.

 

 

               → Estilo de vida

     Mulheres que fumam um ou mais maços de cigarro por dia e aquelas que iniciaram fumar antes dos 18 anos são de alto risco para Infertilidade.

     Mesmo a ingestão moderada de álcool (como cinco vezes por semana) pode impedir a concepção e também possuir efeitos adversos sobre o desenvolvimento dos fetos.

     Hábito sexual como múltiplos parceiros, sem a protecção com preservativos, aumenta o risco para DST (doença sexualmente transmissível) que pode evoluir para uma DIP (Doença Inflamatória Pélvica) e como consequência levar à Infertilidade.

 

 

 

ETIOLOGIA (causas de infertilidade)

 

     Em cerca de 90% dos casos de Infertilidade é possível estabelecer uma causa, ou mais de uma.

     Porém, em 10%, mesmo após exames exaustivos, nunca saberemos.

     Entre 10% e 30% dos casos de Infertilidade existem mais de uma causa.

 

              → Doença inflamatória pélvica e doenças sexualmente transmissíveis

     A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é a maior causa de Infertilidade no mundo.

     A DIP engloba uma variedade de infecções causadas por diferentes bactérias que podem afectar:

     O útero;

     As trompas;

     Ovários;

     Apêndice;

     Partes do intestino que repousa em algumas áreas da pelve, ou nos casos mais graves toda pelve (peritonite).

     Os locais mais comuns que provocam Infertilidade são as trompas, numa condição conhecida como salpingite (inflamação das trompas).

     A maioria dos casos de DIP podem ser causados pelas DST’s, o uso de DIU, ou a ruptura de um apêndice também podem causar este tipo de infecção.

     A severidade de infecção, e não o número delas, parecem contribuir mais para Infertilidade.

     Cerca de 20% das mulheres que desenvolvem sintomas de DIP tornam-se inférteis. A DIP aumenta também o risco de gravidez ectópica de forma significativa.

 

 

               → Endometriose

     Entre 25% e 50% das mulheres com endometriose possuem Infertilidade.

     Esta doença desenvolve-se quando fragmentos do revestimento endometrial são implantados em outras áreas da pelve. Estes implantes endometriais respondem às mudanças das hormonas, aumentando lentamente em número e tamanho a cada ciclo menstrual e causando eventualmente aderências e inflamação.

     Os implantes endometriais nos ovários ou nas tubas uterinas estão ligados particularmente à Infertilidade, mesmo nos casos de endometriose leve ou moderada.

 

 

               → Ovulação e Distúrbios hormonais

     Devido à confusa interacção das hormonas necessárias para a ovulação, não é surpreendente que cerca de 33% dos casos de Infertilidade podem ser devido a anovulação ou problemas hormonais. Eles podem resultar da falha na ruptura do folículo ovarino, um folículo vazio, ou a falta de liberação do óvulo.

     Várias condições clínicas, factores relacionados ao estilo de vida como:

     Exercícios em excesso;

     Distúrbios da alimentação;

     Fumo;

     O stress

podem mudar o ritmo hormonal normal. Mesmo pequenas irregularidades no sistema hormonal podem resultar em distúrbios ovulatórios.

 

 

               → A síndrome dos ovários policísticos (SOP)

     Ocorre em 6% das mulheres.

     Na SOP, a produção de androgénios aumenta, altos níveis de LH e baixos níveis de FSH, impedem o folículo de produzir um óvulo maduro.

     Sem a produção do óvulo, o folículo é preenchido com líquido folicular formando pequenos quistos. A todo o momento um óvulo não é libertado pelo folículo, outros cistos se formam, até o ovário crescer, algumas vezes atingindo o tamanho de uma laranja.

     Sem ovulação, a Progesterona não é produzida, enquanto o nível de Estrogénios permanece normal.

     O elevado nível de androgénios pode causar:

     Obesidade;

     Hirsutismo (aumento dos pêlos);

     Acne.

 

     A causa da SOP ainda é desconhecida, embora os pesquisadores percebam que muitas mulheres com SOP possuem altos níveis de insulina sem que o corpo a utilize eficientemente, condição conhecida como “Resistência a insulina”.

 

 

               → Quistos ovarinos

     Não pode ser confundido com SOP.

     Um quisto do ovário é um folículo cheio de fluido que cresce no ovário.

     O facto deles se resolverem dentro de dois ou mais ciclos menstruais, não causam Infertilidade.

     Se o quisto não desaparece ou não responde a tratamento medicinal, deve ser removido por cirurgia.

     Um quisto poderá interferir com a fertilidade, dependerá do seu tamanho e características. Ás vezes na remoção do cisto é necessário retirar o ovário, raramente, impedindo a fertilidade se o ovário contralateral é saudável.

 

 

               → Falência ovarina prematura (menopausa precoce)

     Algumas mulheres podem ter uma falência ovarina prematura devido a supra-renal, a hipófise, ou uma deficiência da tiróide. Radioterapia e agentes anti-cancro podem levar a cura de um cancro em sacrifício da fertilidade causando uma falência ovarina prematura.

     Em alguns casos de Infertilidade sem causa aparente pode ser devido a perda da função ovarina causando alterações hormonais subtis que não são percebidas nos exames de rotina.

     Mulheres com Síndrome de Turner, doença genética rara, não desenvolvem a função ovarina.

 

 

               → Níveis elevados de Prolactina (PRL)

     A Prolactina é uma hormona que estimula a mama a produzir o leite. Níveis altos em mulheres que não estão grávidas ou amamentando, podem inibir a ovulação e significar a presença de um tumor na hipófise.

     Algumas drogas, incluindo os anticoncepcionais, podem também elevar os níveis de PRL.

     O fluxo papilar de leite fora da gravidez ou amamentação (galactorreia) é um sintoma intrigante da hiperprolactinemia e deve ser investigado.

 

 

               → Anormalidades do sistema imune

     Em alguns casos, as mulheres possuem anticorpos contra os espermatozóides. Tais anticorpos são agentes no sistema imune que reconhecem os espermatozóides como uma proteína estranha e então atacam.

     A auto-imunidade, quando ocorre um ataque do sistema imune a suas próprias células, em alguns casos pode ser um factor de falência ovarina prematura.

     Em algumas doenças auto-imunes, como a tiróidite de Hashimoto, podem causar Infertilidade e abortos.

 

 

               → Falha de implantação

     Defeito na fase lútea é, em geral, relativo a problemas no corpo lúteo, que resulta numa produção inadequada de Progesterona.

     Como a Progesterona é necessária na preparação do endométrio, o embrião falha na implantação no endométrio.

     Entre 25% e 60% das mulheres que tem abortos espontâneos de repetição, possuem defeitos na fase lútea. Porém estes defeitos podem existir em mulheres férteis, e a falha na implantação ser devido a outros factores.

 

 

               → Miomas uterinos

     São tumores benignos extremamente comuns nas mulheres no menacme (30 anos).

     Em raros caso, eles podem causar Infertilidade por comprometerem a cavidade uterina, bloqueando os tubos uterinos, ou alterando a posição do colo do útero e impedindo o espermatozóide de chegar ao útero.

     Altos níveis de Estrogénios parecem estimular o crescimento dos miomas. Hereditariedade pode também ser um factor no seu desenvolvimento.

 

 

 

OUTRAS CAUSAS DE INFERTILIDADE

 

               → Gravidez ectópica

     Aumentam o risco para Infertilidade.

     Gravidez ectópica, que termina sem tratamento, parece provocar menor risco para o futuro reprodutivo. Mesmo quando ocorre uma ruptura dos tubos não parece reduzir a chance para gravidez na maioria das mulheres.

     A cirurgia laparoscópica para remoção dos tubos preserva melhor a fertilidade do que a cirurgia tradicional.

 

 

               → Medicamentos

     Entre as medicações que podem causar Infertilidade temporária estão aquelas usadas para o tratamento de doenças crónicas, tal como:

     Anti-depressivos;

     Hormonas;

     Antibióticos;

     Analgésicos;

     Medicamentos como aspirina e ibuprofeno.

     O uso de acetaminofen (Tilenol) regularmente pode reduzir os níveis de Estrogénios e de LH.

 

 

               → Outras condições clínicas

     Mulheres podem ter a fertilidade comprometida por um número de condições médicas, incluindo:

     Apendicite;

     Diabetes;

     Doença renal;

     Problemas na tiróide;

     Hipertensão.

     Num estudo de mulheres com epilepsia, as taxas de fertilidade foi 33% menor que na população geral, talvez devido a certas drogas anti-epiléticas que aumentam o risco para defeitos ou factores sociais, como abortos em mulheres idosas.

 

 

 

EXAMES DAS TROMPAS E ANORMALIDADES UTERINAS

 

               → Ecografia

     É um método não invasivo para avaliar o útero e os ovários usando ondas sonoras ao invés de RX, deve ser o primeiro procedimento.

     A ecografia pode ser um método para o rastreio da ovulação. É capaz de avaliar o endométrio, contar os folículos maduros e mostrar anormalidades como miomas e cistos ovarinos.

 

 

               → Histerossalpingografia

     Detecta possíveis bloqueios nas trompas e anormalidades uterinas.

     Para determinar os bloqueios, o técnico injecta contraste, com uma sonda, no colo uterino. Este contraste passa pelo colo, útero e pelas trompas. Se for visto sair pela extremidade tubária, não existe bloqueio.

     O procedimento pode revelar outras condições, incluindo:

     Pólipos endometriais;

     Miomas;

     Normalidades estruturais do útero e das trompas.

     O exame possui taxas significativas de diagnóstico falso, tanto positivo como negativo.

     Se o resultado mostrar bloqueio ou anormalidades, o exame talvez deva ser repetido. Há também um pequeno risco de infecção pélvica, e o uso de antibióticos pode ser aconselhado antes do exame.

 

 

               → Laparoscopia

     Cerca de 40% das mulheres inférteis nas quais a investigação inicial é pouco reveladora, demonstrarão anormalidades uterinas e nas trompas no exame de laparoscopia.

     Este exame é feito por duas incisões pequenas (uma no umbigo e outra acima do púbis).

     É injectado CO2 no abdómen, afastando as alças intestinais e favorecendo a visualização dos órgãos pélvicos. O laparoscópio (óptica, fonte de luz e fibra) é inserido com uma câmara na incisão umbilical.

     Outros instrumentos (tesouras, pinças e aspirador) são inseridos na segunda incisão, permitindo ao médico uma visão directa da superfície do útero, trompas e ovários.

     Podem ser identificados endometriose, aderências pélvicas e bloqueios nas extremidades das trompas. Algumas destas situações podem ser corrigidas durante o exame, que é feito sob anestesia geral.

 

 

 

TRATAMENTO

 

     Algumas medidas em relação aos factores de risco podem ser tomadas, como:

     Estilo de vida saudável. Problemas ovulatórios são muitas vezes devido a obesidade, distúrbios alimentares, certos medicamentos como os tranquilizantes, e outros problemas que pode ser reversíveis simplesmente pela mudança do comportamento.

     O fumo aumenta o risco para Infertilidade. Os exercícios são sempre essenciais para uma boa saúde. Embora exercícios muito intensos podem causar irregularidade menstrual até amenorréia. Para mulheres que se exercitam exageradamente ou perderam peso de forma exagerada, a simples adição de calorias na alimentação podem restaurar a normalidade dos ciclos menstruais.

     As atletas não devem interromper os exercícios competitivos para o retorno da sua fertilidade, basta comerem mais. Por outro lado aquelas com muito peso devem tentar emagrecer;

 

     Temperatura basal. Com frequência a mulher é orientada a medir sua temperatura corporal (conhecida como medida da temperatura basal).

     A temperatura do corpo aumenta ou diminui de acordo com as flutuações das hormonas durante o ciclo menstrual. Imediatamente após a ovulação a temperatura corporal aumenta.

    

 

 

MEDICAMENTOS

 

     As drogas podem ser utilizadas sozinhas, para os tratamentos iniciais de indução da ovulação, ou associadas a procedimentos de reprodução assistida num processo chamado de hiperestimulação ovarina controlada.

 

               → Citrato de clomifeno (Clomid, Serofene)

     Estimula a produção pela hipófise de FSH e LH, ajudando no crescimento folicular e a libertação do óvulo.

     O clomifeno é a droga de escolha em determinadas mulheres por ser usada por via oral e o risco para gravidez múltipla é menor do que com outras drogas.

     Mulheres com SOP e aquelas com irregularidades menstruais são boas candidatas ao clomifeno. Aquelas que ovulam normalmente ou que possuem falência ovarina prematura (ex. menopausa precoce) não são boa escolha.

     Cerca de 75% das mulheres tratadas com o clomifeno ovulam, mas a taxa de gravidez é somente cerca de 40% devido a existência de outros problemas, como defeitos no corpo lúteo ou distúrbios no endométrio.

     Na metade das mulheres a droga reduz a qualidade e a quantidade do muco cervical e, portanto, a linha endometrial torna-se fina.

     Outros efeitos do clomifeno são:

     → Formação de cistos nos ovários,

     Ondas de calor,

     Náusea,

     Dor de cabeça,

     Ganho de peso e

     Fadiga.

     Defeitos da fase lútea acontecem em algumas mulheres, mas podem ser tratados com Progesterona ou Gonadotropina Coriónica Humana (hCG).

     O risco para gravidez múltipla é cerca de 5% a 10%.

 

 

 

 

               → Menotropinas ou hMG

     As menotropinas são Gonadotropinas Humanas das mulheres na Menopausa (hMG), é extraído da urina de mulheres na menopausa, que possuem altas concentrações de FSH e LH, em combinação ou o FSH puro.

     O tratamento com gonadotropinas (ex. Pergonal e Metrodin) pode ser eficiente em estimular a fertilidade em mulheres com problemas ovulatórios, endometriose, e esterilidade sem causa aparente.

     Os níveis de Estrogénios devem ser monitorizados com frequência e a ecografia realizada de forma seriada, para evitar o hiperestímulo dos ovários. Isto causa uma superprodução de folículos e aumenta o risco para gravidez múltipla.

     Se não houver estes cuidados, o aumento dos ovários pode resultar em ruptura e sangramento.

     Aproximadamente 50% das pacientes tratadas com hMG engravidarão, e de 15% a 30% terão gravidez múltipla. Cerca de 1/3 das gravidezes terminarão em aborto espontâneo.

 

 

               → Hormona libertador de gonadotropinas (LH-RH ou GnRH)

     A versão sintética do LH-RH ou GnRH pode ser usado quando o hipotálamo (região no cérebro) não funciona apropriadamente.

     Deve ser administrado em forma de pulsos regulares de 60-90 minutos ou subcutâneo ou endovenoso para indução da ovulação.

     Se for administrado de forma contínua a ovulação é suprimida – "down regulation" – pode ser usado em bombas de infusão; mas complicações como infecção distúrbios da coagulação podem ocorrer.

     A hiperestimulação dos ovários é um risco, da mesma forma que com o hMG. Gravidez múltipla pode ocorrer em 7% dos casos.

 

 

               → Gonadotropina coriónica humana (hCG)

     É usada em combinação com as menotropinas e, em alguns casos, com o clomifeno para indução da ovulação.

     Derivada da urina das mulheres grávidas, a droga é semelhante ao LH e imita a onda de LH do meio do ciclo. O maior efeito colateral é a hiperestimulação ovarina.

        



 Este site foi feito no âmbito de um trabalho de Área de Projecto realizado pelos alunos do 12ºE da Escola Secundária da Sé - Guarda
Última actualização: 18/05/07.